"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на проезд
в пределах территории
Российской Федерации
к месту лечения и обратно,
в том числе
в санаторно-курортные учреждения
(при наличии медицинских показаний),
проживающим на территории
Республики Коми
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения родителей
(за исключением обучающихся
за счет средств
федерального бюджета в имеющих
государственную аккредитацию
образовательных учреждениях)
Рекомендуемая форма
___________________________________
(наименование Министерства,
государственного бюджетного
учреждения, МФЦ)
от ________________________________
(фамилия)
__________________________________,
(имя, отчество (при наличии))
проживающего по адресу: ___________
__________________________________,
тел., E-mail: (при наличии) _______
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок
Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в выданных мне ________
___________________________ в связи с _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ информирования о результате рассмотрения заявления
(нужное подчеркнуть):
- лично;
- почтовым отправлением
____________ ________________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)
Отметка о регистрации