Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на проезд
в пределах территории
Российской Федерации
к месту лечения и обратно,
в том числе
в санаторно-курортные учреждения
(при наличии медицинских показаний),
проживающим на территории
Республики Коми
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения родителей
(за исключением обучающихся
за счет средств
федерального бюджета в имеющих
государственную аккредитацию
образовательных учреждениях)
(форма)
┌══════════┬═══════‰
│N запроса │ │
└══════════┴═══════… __________________________________________________
(Орган (организация), обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную социальную гарантию:
возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в
санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний),
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.