N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |||||
ОГРНИП <2> | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <3> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <4> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
УВЕДОМЛЕНИЕ
Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию
(ненужное зачеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ________ месяца(ев).
В связи с тем, что ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
При этом сообщаю: | |
Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.1 пункта 2.6 настоящего административного регламента |
Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения) | Заполняется в случаях, предусмотренных подпунктами 4.2, 4.3 пункта 2.6 настоящего административного регламента |
Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.3 пункта 2.6 настоящего административного регламента |
Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.4 пункта 2.6 настоящего административного регламента |
Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.4 пункта 2.6 настоящего административного регламента |
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
________________
<1> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"
<2> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"
<3> Заголовок зависит от типа заявителя
<4> Заголовок зависит от типа заявителя