"Приложение 5
к Административному регламенту осуществления
государственного контроля (надзора) за соблюдением
обязательных требований к розничной продаже алкогольной
и спиртосодержащей продукции на территории Иркутской области
(наименование уполномоченного органа)
________________________ "____" ________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЬНОЙ ЗАКУПКИ
При проведении контрольной закупки на основании распоряжения о проведении
контрольной закупки от _____________________ N ________________ в отношении
(указать дату и номер)
___________________________________________________________________________
(наименование хозяйствующего субъекта, ИНН)
должностным(и) лицом(ами) уполномоченного органа __________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (лиц), проводившего(их) контрольную закупку)
уполномоченным(ыми) на проведение контрольной закупки, приобретена
следующая алкогольная продукция:
Наименование продукции, крепость | Дата розлива | Емкость, л | Количество бутылок, шт. |
в _______________________________________________________, расположенном по
(указать тип и наименование обособленного подразделения)
адресу: __________________________________________________________________.
(указать адрес обособленного подразделения)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
контрольной закупки: _____________________________________________________.
В ходе проведения контрольной закупки осуществлялась фото- и (или)
(указать нужное)