Действующий

О внесении изменений в постановление от 04.09.2006 N 197-п



Приложение
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 21 февраля 2019 г. N 53-п


                                    В _____________________________________

                                             (наименование территориального

                                    _______________________________________

                                             управления (отдела) социальной

                                    _______________________________________

                                                          защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате

         боевых действий при прохождении военной службы по призыву


Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ________________

серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _______________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес   фактического  места  жительства  заявителя  (заполняется  в  случае

проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________