Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты



Приложение
к Порядку осуществления доплаты
к пенсии лицам, имеющим звание
"Почетный гражданин Тюменской области"


                                         В Департамент социального развития

                                                          Тюменской области


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин

                            Тюменской области"


Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

серия ___________ номер _________________ кем, когда выдан ________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес   фактического  места  жительства  заявителя  (заполняется  в  случае

проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон ___________________________


---------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае представления интересов гражданина третьим лицом

представляю интересы ______________________________________________________

___________________________________________________________________________