В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин
Тюменской области"
Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия ___________ номер _________________ кем, когда выдан ________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина третьим лицом
представляю интересы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________