Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты



Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты
доплаты к пенсии лицам, имеющим заслуги
перед Тюменской областью


                                      В ___________________________________

                                             (наименование территориального

                                  _________________________________________

                                             управления (отдела) социальной

                                  _________________________________________

                                                          защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о назначении доплаты к пенсии

              лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью



Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

серия _________ номер ____________________ кем, когда выдан _______________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Адрес  фактического  места  жительства  заявителя (заполняется в случае

проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

телефон __________________