В ___________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении доплаты к пенсии
лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью
Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _________ номер ____________________ кем, когда выдан _______________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
телефон __________________