"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Омской области"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов, предусмотренных федеральным и областным законодательством
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
__________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный телефон)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем выдан и когда) | |||
прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов,
предусмотренных федеральным и областным законодательством, а именно (нужное
отметить):
┌══‰
- платы за наем и (или) содержание жилого помещения │ │
└══…
┌══‰
- по уплате взноса на капитальный ремонт │ │
└══…
общего имущества в многоквартирном доме
┌══‰
- платы за холодную воду, горячую воду, │ │
└══…
электрическую энергию, тепловую энергию,
отведение сточных вод в целях содержания