ЗАЯВЛЕНИЕ
на создание сертификата ключа проверки электронной подписи
информационной системы
___________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность руководителя)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя)
действующего на основании ________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Заявителя)
просит создать сертификат ключа проверки электронной подписи информационной
системы в соответствии с указанными в настоящем заявлении сведениями.
Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
Наименование информационной системы | |
Адрес электронной почты Заявителя | |
Наименование Заявителя | |
Место нахождения Заявителя (юридический адрес с указанием наименования региона) | |
ИНН Заявителя | |
ОГРН Заявителя |
Заявитель _______________ ___________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
МП
От имени Заявителя настоящее заявление подано его доверенным лицом <*>:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующим на основании доверенности ____________________________________.
(дата и номер доверенности)
Доверенное лицо Заявителя _______________ ___________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
--------------------------------