ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении подлинности электронной подписи
в электронном документе
___________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность руководителя)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя)
действующего на основании _________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Заявителя)
просит подтвердить подлинность электронной подписи в изданном
государственной информационной системой Омской области "Государственный
удостоверяющий центр Омской области" сертификате ключа проверки электронной
подписи и установить его статус (действует/не действует) на основании
предоставленных исходных данных:
1. Файл, содержащий электронную подпись, требующую подтверждения, на
прилагаемом к заявлению электронном носителе;
2. Время и дата, на момент наступления которых требуется установить
статус сертификата:
"_____:________" "_____/__________/________"
час минута день месяц год
Время и дата подачи заявления в государственную информационную систему
Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской области":
"_____:________" "_____/__________/________"
час минута день месяц год
_________________________________________________ _______________
(ФИО Уполномоченного лица Удостоверяющего центра) (подпись)
Владелец сертификата ключа проверки электронной подписи: