Рекомендуемая форма
В департамент образования
администрации Владимирской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
проживающей(его) по адресу: _____________
_________________________________________
(край, область, район, населенный пункт,
улица, N дома и квартиры)
_________________________________________
паспорт: серия ______ N ___________ выдан
_________________________________________
__________________"___" ______ _______ г.
Заявление
Прошу назначить единовременное пособие на ребенка, переданного на
воспитание в семью граждан Российской Федерации (усыновление, удочерение),
за счет средств областного бюджета в размере
___________________________________________________________________________
в связи с принятием на воспитание в семью ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
Основание: решение ____________________________________________________
(наименование суда)
городского (районного) суда об усыновлении (удочерении) от "___" ________
20 ___ года.
Выплату назначенного мне пособия осуществить:
путем зачисления на мой лицевой счет N ________________________________