Форма
_________________________________________
(наименование территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края,
_________________________________________
в которое предоставляется заявление)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
________________________________________,
(дата рождения гражданина)
________________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________________
(адрес места проживания)
_________________________________________
(контактный телефон,
e-mail (при наличии))
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на технологическое присоединение жилого помещения граждан, признанных нуждающимися, к газораспределительной сети
Прошу предоставить материальную помощь на технологическое присоединение
жилого помещения к газораспределительной сети, так как я (моя семья)
явля(-юсь/-ется):
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(инвалид, пенсионер, многодетная семья, малоимущая семья с детьми, семья с
ребенком-инвалидом)
Даю согласие на перечисление материальной помощи на счет
газораспределительной организации, осуществляющей технологическое
присоединение жилого помещения к газораспределительной сети.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для
включения в реестр социальных услуг _______________________________________
(согласен(-а)/не согласен(-а))
________________ (________________________) "_____" _________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)