ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
____________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, связанной с предоставлением
государственной услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства на территории автономного округа
(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или
ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на
территории автономного округа):
почтовый индекс ____________, район, город, иной населенный
пункт ______________________________________________________________, улица
________________, номер дома ______, корпус ______, квартира_______.
3. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Дата рождения заявителя: __________________________________________.
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
Наименование | Когда выдан | ||
Серия и номер | Код подразделения | ||
Кем выдан | Место рождения |
6. Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при
наличии) ____________________________________________________________
7. Сведения об уполномоченном представителе:
___________________________________________________________________________