Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Возмещение расходов за самостоятельно приобретенную неработающим гражданином (женщиной, достигшей возраста 55 лет и старше, мужчиной, достигшим возраста 60 лет и старше), постоянно проживающим на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и не относящимся к отдельным категориям граждан, имеющих право на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством либо обеспечение путевкой (возмещение расходов по оплате путевки) на санаторно-курортное лечение в соответствии с законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа, путевку" (с изменениями на 17 октября 2023 года)

       ____________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                          государственной услуги

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    1.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

    2.  Сведения  о  месте  жительства  на  территории  автономного  округа

(указываются  на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или

ином   документе,   подтверждающем   постоянное   проживание  заявителя  на

территории автономного округа):

почтовый    индекс    ____________,    район,    город,   иной   населенный

пункт ______________________________________________________________, улица

________________, номер дома ______, корпус ______, квартира_______.

    3. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

    4. Дата рождения заявителя: __________________________________________.

    5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

    6.  Идентификационный  номер  налогоплательщика  физического  лица (при

наличии) ____________________________________________________________

    7. Сведения об уполномоченном представителе:

___________________________________________________________________________