ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 28.04.2020 N 152-ОД, от 10.06.2020 N 223-ОД, от 08.10.2021 N 199-ОД, от 21.06.2023 N 103-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов за самостоятельно приобретенную
неработающим гражданином путевку
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Прошу предоставить мне возмещение расходов за самостоятельно
приобретенную путевку в санаторно-курортной (медицинской) организации в
период с "___" ____________ 20___ г. по с "___" ____________ 20___ г.
2. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
3. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,
квартира _______.
4. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
6. Прошу возмещение расходов за самостоятельно приобретенную путевку