Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Возмещение расходов за самостоятельно приобретенную неработающим гражданином (женщиной, достигшей возраста 55 лет и старше, мужчиной, достигшим возраста 60 лет и старше), постоянно проживающим на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и не относящимся к отдельным категориям граждан, имеющих право на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством либо обеспечение путевкой (возмещение расходов по оплате путевки) на санаторно-курортное лечение в соответствии с законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа, путевку" (с изменениями на 17 октября 2023 года)

___________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о возмещении расходов за самостоятельно приобретенную

                     неработающим гражданином путевку

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    1.   Прошу  предоставить  мне  возмещение  расходов  за  самостоятельно

приобретенную  путевку  в  санаторно-курортной  (медицинской) организации в

период с "___" ____________ 20___ г. по с "___" ____________ 20___ г.

    2.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

    3.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,

квартира _______.

    4. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

    5. Сведения о заявителе:

    6.  Прошу  возмещение  расходов за самостоятельно приобретенную путевку