Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Возмещение расходов за самостоятельно приобретенную неработающим гражданином (женщиной, достигшей возраста 55 лет и старше, мужчиной, достигшим возраста 60 лет и старше), постоянно проживающим на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и не относящимся к отдельным категориям граждан, имеющих право на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством либо обеспечение путевкой (возмещение расходов по оплате путевки) на санаторно-курортное лечение в соответствии с законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа, путевку" (с изменениями на 5 июня 2024 года)

___________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  для включения в список для оздоровления

                       в очередном календарном году

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    1. Прошу включить меня в список для оздоровления в 20_______ году путем

предоставления  возмещения расходов за самостоятельно приобретенную путевку

по   фактическим   расходам,   но   не   выше   70%   предельной  стоимости

санаторно-курортной путевки в сутки.

    2.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

    3.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,

квартира _______.

    4. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

    5. Сведения о заявителе: