"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации затрат на организацию
обучения детей-инвалидов по основным
общеобразовательным программам на дому"
Директору КУ ВО "УСЗН"
______________________________________________________
(г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,
района Воронежской области, г. Воронежа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН")
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
заявление.
Прошу предоставить мне денежную выплату по категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид денежной выплаты, наименование льготной категории
и фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка-инвалида)
Денежная выплата ранее ________________________________________________
(назначалась, не назначалась - указать нужное)
Уведомление о принятом решении прошу направить ________________________
Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение организации почтовой связи ___________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование и N почтового отделения)
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование кредитной организации (филиала)
и N лицевого счета)
В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,
обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14
рабочих дней с момента их наступления.
В случае переплаты денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть
денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
Для предоставления денежной выплаты мною представлены:
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. | |||
10. | |||
и т.д. |