Действующий

Об организации санаторно-курортного лечения детей и организации и обеспечении отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Тверской области (с изменениями на 22 мая 2024 года)



Приложение 1
к Порядку организации
санаторно-курортного лечения
детей в Тверской области


Главному врачу ____________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)


                                 Заявление

                         о предоставлении путевки


Я, _______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного из родителей

                       или законного представителя)

прошу предоставить путевку для моего ребенка:

___________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)


Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Место обучения: ___________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Место работы одного из родителей или законного представителя: _____________

___________________________________________________________________________


Справка на получение путевки прилагается.


Даю  согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным


Подпись ___________________


Дата ______________________


Заявление зарегистрировано:


Дата ______________

N _________________


Документы

принял ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись специалиста,