Главному врачу ____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Заявление
о предоставлении путевки
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного из родителей
или законного представителя)
прошу предоставить путевку для моего ребенка:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Место обучения: ___________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Место работы одного из родителей или законного представителя: _____________
___________________________________________________________________________
Справка на получение путевки прилагается.
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
Подпись ___________________
Дата ______________________
Заявление зарегистрировано:
Дата ______________
N _________________
Документы
принял ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись специалиста,