Точный
Недействующий

Об административном регламенте государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов, центров социальной поддержки населения районов города Астрахани, центра социальной поддержки населения закрытого административно-территориального образования Знаменск, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области, предоставления государственной услуги "Назначение ежегодной и единовременной денежных компенсаций гражданам, подвергшимся воздействию радиации" (с изменениями на 23 марта 2021 года)



Приложение N 1
к административному регламенту
от 8 июня 2018 г. N 52

(в ред. Постановления минсоцразвития
Астраханской области от 05.02.2019 N 13)

                       

   В _______________________________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          от ______________________________________________
                          _________________________________________________
                          (Ф.И.О.)  (фамилия    заявителя,   которая   была
                                           при рождении)
                          документ,   удостоверяющий   личность   заявителя
                          (законного представителя) _______________________
                          серия ___________ N ___________________ документа
                          выдан ___________________________________________
                          _________________________________________________
                                           (кем и когда выдан)
                          Гражданство _____________________________________
                          СНИЛС ___________________________________________
                          Дата и место рождения: __________________________
                          _________________________________________________
                          адрес места жительства: _________________________
                          _________________________________________________
                          адрес места пребывания (фактического проживания):
                          _________________________________________________
                          телефон (адрес электронной почты) _______________
                          _________________________________________________
                          действующий в интересах _________________________
                                             (Ф.И.О., дата, место рождения)
                          документ,  подтверждающий  полномочия   законного
                          представителя ___________________________________
                          _________________________________________________
                          серия _________ N _____________________ документа
                          выдан ___________________________________________
                          _________________________________________________
                                         (кем и когда выдан)


ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

N _______________ от "__" ___________ 20 __ года


    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):


┌═══┬══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ N │ Код  │            Вид государственной услуги (услуг)                │ 

│п/п│услуги│                                                              │ 

├═══┼══════┼══════════════════════════════════════════════════════════════┤ 

│ 1.│      │Наименование государственной услуги (услуг):                  │ 

│   │      │______________________________________________________________│

│   │      │______________________________________________________________│

│   │      │Льготная категория ___________________________________________│

│   │      │Дополнительная информация (основание предоставления): ________│

│   │      │<*> а) Сведения о документах,  подтверждающих право  заявителя│

│   │      │на получение государственной услуги: _________________________│

│   │      │                        (наименование документов, наименование│

│   │      │______________________________________________________________│

│   │      │     органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи)   │ 

│   │      │<**> б) Сведения   о   наличии   факта   лишения   (нелишения)│

│   │      │родительских  прав  в  отношении  ребенка, в связи с рождением│

│   │      │(усыновлением)   которого   возникло   право   на    получение│

│   │      │ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого│

│   │      │или второго ребенка (нужное указать): ________________________│

│   │      │______________________________________________________________│

│   │      │______________________________________________________________│

│   │      │<**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения│

│   │      │об  отмене усыновления  ребенка (детей), в  связи с  рождением│