Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | |||||||||||||
под N | Имя | |||||||||||||
Специалист | Отчество* | |||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем) | ||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество* представителя) | ||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
Заявление о выдаче направления на ремонт зубных протезов | |||||||||||||||||
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу выдать мне направление на ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||
(указать медицинскую организацию, в которой были изготовлены льготные зубные протезы) | |||||||||||||||||
в | месяце | года. | |||||||||||||||
Сообщаю: | |||||||||||||||||
моя семья состоит из | человек, | ||||||||||||||||
(указать фамилию, имя, отчество*, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем, | |||||||||||||||||
их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения) | |||||||||||||||||
Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: | |||||||||||||||||
1) | ; | ||||||||||||||||
2) | ; | ||||||||||||||||
3) | ; | ||||||||||||||||
4) | |||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга. | |||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" | |||||||||||||||||
(далее - МФЦ) | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
(указывается, если заявление подается через МФЦ) | |||||||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | |||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
в МФЦ | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о бесплатном зубопротезировании | |||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||