Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | |||||||||||||
под N | Имя | |||||||||||||
Специалист | Отчество* | |||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем) | ||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество* представителя) | ||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
Заявление о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет | ||||||||||||||||
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу выдать мне направление на ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
в | ||||||||||||||||
(указать медицинскую организацию, в которой были изготовлены льготные зубные протезы) | ||||||||||||||||
в | месяце | года. | ||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: | ||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||
4) | ||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации), влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию ___________________ района Санкт-Петербурга. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" | ||||||||||||||||
(далее - МФЦ) | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
(указывается, если заявление подается через МФЦ) | ||||||||||||||||
по адресу: | ||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | ||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||
(подпись, дата) | ||||||||||||||||
________________ | ||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||