Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | |||||||||||||
под N | Имя | |||||||||||||
Специалист | Отчество* | |||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем) | ||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество* представителя) | ||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
Заявление о бесплатном зубопротезировании | |||||||||||||
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов. | |||||||||||||
(указать медицинскую организацию) | |||||||||||||
Сообщаю: | |||||||||||||
моя семья состоит из | человек, | ||||||||||||
(указать фамилию, имя, отчество*, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем, | |||||||||||||
их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения) | |||||||||||||
Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: | |||||||||||||
1) | ; | ||||||||||||
2) | ; | ||||||||||||
3) | ; | ||||||||||||
4) | |||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга. | |||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" | |||||||||||||
(далее - МФЦ) | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
(указывается, если заявление подается через МФЦ) | |||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | |||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
в МФЦ | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||
________________ | |||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о бесплатном зубопротезировании | |||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||