О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.11.2016 N 961

Акт N _____

выявления элемента благоустройства, обладающего признаками самовольно установленного (размещенного) элемента

(лицевая сторона)

Первичный осмотр

"

"

20

года

Время:

ч.

мин.

Настоящий акт составлен

(Наименование органа, составившего акт,

Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

о том, что на земельном участке (территории)

(Адрес размещенного элемента либо привязка к близлежащим объектам капитального строительства, временным объектам, земельным участкам, имеющим адресную привязку)

расположен элемент благоустройства

(Наименование элемента благоустройства)

Описание элемента:

(Вид, назначение, технические характеристики, цвет и т.д.)

Описание вещей и (или) товаров, находящихся внутри элемента (в случае наличия):

.

Владелец элемента:

(Ф.И.О., номер паспорта, кем и когда выдан, в случае, если владелец элемента благоустройства не был установлен, указывается "Не установлен")

Иные сведения и обстоятельства:

.

Реквизиты распорядительного акта, на основании которого действует должностное лицо:

.

Должностное лицо, составившее акт:

.

(Должность, подпись, дата) (Ф.И.О.)

Приложения:

(Материалы фотофиксации, другие документы)

С текстом акта ознакомлен(а):

(Подпись владельца элемента, Ф.И.О. при наличии)

(Подписи свидетелей - при наличии) (Ф.И.О.)

(оборотная сторона - заполняется при повторном осмотре)

Повторный осмотр

"

"

20

года

Время:

ч.

мин.

По итогам первичного осмотра территории предприняты следующие действия:

1. Получена информация от Комитета по градостроительству и архитектуре, подтверждающая самовольную установку (размещение) на территории Санкт-Петербурга элемента благоустройства.

2. Размещена информация о самовольно установленном (размещенном) элементе благоустройства на официальном сайте Администрации Санкт-Петербурга в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" с указанием местоположения элемента благоустройства.

На выбор:

3.1. Владельцу элемента благоустройства вручено письменное уведомление о демонтаже самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства от __________ N _____.

3.2. Копия письменного уведомления о демонтаже самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства от _________ N _____ размещена на элементе благоустройства, направлена владельцу элемента благоустройства по почте.

3.3. Копия письменного уведомления о демонтаже самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства от _________ N _____ размещена на элементе благоустройства без направления по почте в связи с невозможностью установления владельца элемента благоустройства.

По истечении срока, установленного для демонтажа элемента благоустройства, проведена повторная проверка, в ходе которой установлено:

(Элемент благоустройства демонтирован/не демонтирован - выбрать нужное)

Принято решение о направлении заявления в администрацию

района

Санкт-Петербурга об инициировании процедуры демонтажа самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства.

Иные сведения и обстоятельства:

.

Реквизиты распорядительного акта, на основании которого действует должностное лицо:

.

Должностное лицо, составившее акт:

.

(Должность, подпись, дата) (Ф.И.О.)

Приложения:

.

(Материалы фотофиксации, другие документы)

С текстом акта ознакомлен(а):

(Подпись владельца элемента, Ф.И.О. (при наличии)

(Подписи свидетелей  (при наличии) (Ф.И.О.)