(2000) | Код по ОКЕИ: человек - 792 | |||
Возраст | Вид прививки | N строки | Состоит на учете детей | Число детей, которым сделана соответствующая прививка по достижении ими указанного возраста |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
12 месяцев | Вакцинация против дифтерии | 01 | ||
24 месяца | Первая ревакцинация против дифтерии | 02 | ||
12 месяцев | Вакцинация против коклюша | 03 | ||
24 месяца | Ревакцинация против коклюша | 04 | ||
12 месяцев | Вакцинация против полиомиелита | 05 | ||
24 месяца | Вторая ревакцинация против полиомиелита | 06 | ||
24 месяца | Вакцинация против кори | 07 | ||
24 месяца | Вакцинация против эпидемического паротита | 08 | ||
24 месяца | Вакцинация против краснухи | 09 | ||
новорожденные (30 дней) | Вакцинация против туберкулеза | 10 | ||
12 месяцев | Вакцинация против вирусного гепатита В | 11 | ||
12 месяцев | Вакцинация против пневмококковой инфекции | 12 | ||
24 месяца | Ревакцинация против пневмококковой инфекции | 13 | ||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем) |
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица) | |||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||
E-mail: __________ | "____" _________20__ год | ||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |