Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления заключения
Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Адрес места жительства | |||||||||
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | |||||||||
Адрес места фактического проживания | |||||||||
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) | |||||||||
Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение | |||||||||
к временной передаче ребенка (детей) в семью) | |||||||||
Образование и профессиональная деятельность | |||||||||
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, | |||||||||
препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) | |||||||||
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью | |||||||||
Наличие в документах, представленных гражданином | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью | |||||||||
(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств) | |||||||||
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин) | |||||||||
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами) | (подпись) | (ФИО) | ||
М.П. |