О реализации отдельных вопросов по временной передаче детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

Дата обследования "___" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения

Адрес места жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование

Профессиональная деятельность

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____кв.м, состоит из ______________комнат, размер каждой комнаты:

_____кв.м, _____кв.м, _____кв.м, на _____ этаже в _____ этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление,

газ, ванна, лифт, телефон)

Собственником (нанимателем) жилой площади является

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования

жилым помещением

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное):

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

Условия жизни гражданина

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)

(подпись)

(ФИО)