В орган опеки и попечительства | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я, | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) | ||||||||
(число, месяц, год и место рождения) | ||||||||
Гражданство | Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||
Адрес места жительства | ||||||||
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк) | ||||||||
Адрес места пребывания | ||||||||
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк) | ||||||||
Адрес места фактического проживания | ||||||||
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) | ||||||||
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась) | ||||||||
Номер телефона | ||||||||
(указывается при наличии) | ||||||||
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования: | ||||||||
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества | ||||||||
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества | ||||||||
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления | ||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает |
прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) | |||
прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) | |||
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. | |||
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации) | |||
Я, | , | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. | |||
К заявлению прилагаю следующие документы:
копия документа, удостоверяющего личность | |
справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных | |
заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)* |
Иные документы:
1.
2.
3.
________________
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).