Заявление гражданина Российской Федерации о выпуске электронной карты "Единая карта петербуржца"

В

(Наименование кредитной организации - эмитента электронных карт "Единая карта петербуржца", осуществляющей выпуск, выдачу и обслуживание электронных карт "Единая карта петербуржца")

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи и обслуживания электронных карт "Единая карта петербуржца" прошу выдать мне электронную карту "Единая карта петербуржца" (далее - электронная карта)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения (число, месяц, год)

     3. Пол

     4. Место рождения

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     5. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса)

6. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации/удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации/военный билет

(нужное подчеркнуть)

серия ________ N _____________ выдан "_____" ______________ года

(кем выдан)

     7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

8. Полис обязательного медицинского страхования (за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц) N _________________________

     9. Номер телефона

     10. Адрес электронной почты (при наличии)

(заполняется по желанию заявителя)

На получение CMC-информирования от операторов персональных данных на номер мобильного телефона, указанный в пункте 9 настоящего заявления, согласен(а)/не согласен(а).

(нужное подчеркнуть)

     На информирование от операторов персональных данных по адресу электронной почты, указанному в пункте 10 настоящего заявления, согласен(а)/не согласен(а).

(нужное подчеркнуть)

Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, моих биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу),

(Наименование кредитной организации-эмитента электронной карты "Единая карта петербуржца")

(ОГРН, ИНН кредитной организации - эмитента электронной карты "Единая карта петербуржца")

Комитетом по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга, Комитетом по здравоохранению, Комитетом по информатизации и связи, Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга, Комитетом по транспорту, Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр информационного сопровождения", государственным унитарным предприятием "Петербургский метрополитен", Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Организатор перевозок", Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр", хозяйствующими субъектами, осуществляющими розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющими услуги общественного питания, с которыми Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр информационного сопровождения" заключены соглашения о взаимодействии, с целью выпуска, выдачи и обслуживания электронной карты, и ее учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Единая карта петербуржца".

Я проинформирован, что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Центр информационного сопровождения" по адресу: Дибуновская ул., д.1/14, Санкт-Петербург, 197183.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

11. Причина подачи заявления о выпуске электронной карты (нужное отметить галочкой в пустом квадрате справа)

     Первичное

     взамен утраченной

     окончание срока действия

взамен похищенной (с приложением к заявлению документа, уполномоченного

органа, подтверждающий соответствующий факт)

     иное (указать причину)

12. Настоящим заявлением выражаю согласие участвовать в программах лояльности хозяйствующих субъектов, осуществляющих розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющих услуги общественного питания, предусматривающих предоставление держателям электронных карт "Единая карта петербуржца" скидок, бонусов, начисление баллов, информация о которых размещена на сайте ekp.spb.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

личная подпись

Дата