Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на распространение продукции зарубежных периодических печатных изданий на территории Российской Федерации

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Рег. N

"___" _______________ 20___ г.

заполняется Роскомнадзором

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания

(для юридических лиц указывается полное наименование, реквизиты; для физических лиц указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)

Адрес учредителя (юридический, фактический, почтовый)

Адрес электронной почты учредителя

Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации

2. Распространитель издания на территории Российской Федерации

(для физических лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); для юридических лиц: организационно-правовая форма, полное наименование, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП))

Адрес распространителя (юридический, фактический, почтовый)

Адрес электронной почты распространителя

Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской Федерации

3. Редакция зарубежного периодического печатного издания

(для юридических лиц: полное наименование, реквизиты; для физических лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные данные)

Адрес редакции (юридический, фактический, почтовый)

Адрес электронной почты редакции

Контактный телефон (факс) редакции за границей Российской Федерации

Контактный телефон (факс) редакции на территории Российской Федерации

4. Название периодического печатного издания

5. Форма распространения

6. Язык распространения

7. Тематика

8. Целевая аудитория

9. Периодичность и максимальный объем

(количество страниц, формат и тираж)

10. Сведения об уплате государственной пошлины (указывается по собственной инициативе)

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица; паспортные данные и страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) для физического лица, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП) для юридического лица)

11. Контактная информация (для ведения переписки и отправки разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации)

Адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Согласен с отправкой разрешения по почте

*

(подпись, расшифровка)

Намерен получить разрешение лично

*

(подпись, расшифровка)

* При отсутствии сведений о намерении получить разрешение лично либо почтовым отправлением оно высылается учредителю почтой по его адресу.

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2124-I "О средствах массовой информации" ознакомлен.

Заявитель

Печать организации

Подпись

(при наличии)

Для юридического лица - Ф.И.О. и должность руководителя организации
Для физического лица - Ф.И.О.

Дата

"

"

20

г.