Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (утратил силу с 09.06.2020 на основании приказа Минздрава России от 23.04.2020 N 371н)

     Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных

(заболевание, состояние)

на период с

по

20

года

(наименование субъекта Российской Федерации)

(месяц)

(месяц)

N п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "___" _____________ 20___ г.

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель органа государственной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки:

"___" _______________ 20___ г.