О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан (с изменениями на 23 июля 2024 года)

Дата обследования "

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

;

документ, удостоверяющий личность:

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания)

Образование

Профессиональная деятельность

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет

кв.м, состоит из

комнат, размер каждой

комнаты:

кв.м,

кв.м,

кв.м, на

этаже в

этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ,

ванна, лифт, телефон)

Собственником (нанимателем) жилой площади является

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования

жилым помещением

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное):

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

.

Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков в воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина; отношения между гражданином и ребенком, отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка)

.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

.

Дополнительные данные обследования

.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

.

Подпись лица, проводившего обследование

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)

(подпись)

(ФИО)

М.П.