Форма
В орган опеки и попечительства | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
(число, месяц, год и место рождения) | |||||||||
Гражданство | Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||
Адрес места жительства | |||||||||
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина) | |||||||||
Адрес места пребывания | |||||||||
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк) | |||||||||
Адрес места фактического проживания | |||||||||
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) | |||||||||
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации) | |||||||||
Номер телефона | |||||||||
(указывается при наличии) | |||||||||
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования | |||||||||
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества | |||||||||
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества | |||||||||
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления | |||||||||
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого | |||||||||
счета (СНИЛС) | |||||||||
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты) | |||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает |
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) | ||||
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем | ||||
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем | ||||
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем | ||||
прошу передать мне под опеку (попечительство) | ||||
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) | ||||
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе | ||||
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) | ||||
прошу передать мне в патронатную семью | ||||
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) | ||||
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью. | ||||
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: | ||||
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации) | ||||
. | ||||
Я, | , | |||
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах. | ||||
Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений. | ||||
(подпись, дата) | ||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
краткая автобиография | ||||
справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за | ||||
последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги) | ||||
заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся | ||||
усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у* | ||||
копия свидетельства о браке | ||||
письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью | ||||
копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою | ||||
семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей) | ||||
| ||||
самоуправления соответствующего муниципального | ||||
________________
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).