О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан (с изменениями на 4 октября 2021 года)

Дата обследования "___" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия

N

(когда и кем выдано)

паспорт

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес фактического проживания и проведения обследования

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Основание для проведения обследования

(указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций (дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций, медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

Адрес места жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

.

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)

.

1.2. Отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

Адрес места жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

.

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)

.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком; объяснение родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком, признаков

насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в прошлом)

2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и

состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка)

;

2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи; режим дня ребенка, режим сна, их

соответствие возрасту и индивидуальным особенностям)

;

2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка,

адекватность поведения ребенка в различной обстановке)

;

2.5. Воспитание и образование (наименование) организации(ий), осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного времени и отдыха ребенка;

наличие развивающей и обучающей среды)

;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения

Степень родства с ребенком

Проживает постоянно/временно/
не проживает

Участвует/
не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение обязанностей в семье)

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями, знакомыми, контакты ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями)

;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи,

другие лица)

.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет

кв.м, состоит из

комнат, размер каждой

комнаты:

кв.м,

кв.м,

кв.м, на

этаже в

этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные)

;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление,

газ, ванна, лифт, телефон)

;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное)

;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в соответствии с возрастом ребенка)

;

4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

;

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход

семьи)

;

4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

;

4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка

;

4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи; удовлетворенность

оказанием помощи

.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим

членам семьи

.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их

поведении в быту

.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его

нормальному воспитанию и развитию

:

(имеются/отсутствуют)

7.1.

7.2.

7.3.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком

:

(имеются/отсутствуют)

8.1.

8.2.

8.3.

9. Дополнительные данные обследования

.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

(фамилия, инициалы ребенка)

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

;

10.2. Родительское попечение над ребенком

(фамилия, инициалы ребенка)

;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная, правовая, психолого-

педагогическая, медицинская, материальная)

;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая, педагогическая,

юридическая, социальная)

;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации)

.

Подпись лица, проводившего обследование

Утверждаю

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами) или руководитель организации, проводившей обследование)

(подпись)

(ФИО)

М.П.