СП 399.1325800.2018 Системы водоснабжения и канализации наружные из полимерных материалов. Правила проектирования и монтажа (с Изменением N 1)

АКТ N

очистки внутренней полости трубопровода

"

"

20

г.

Комиссия в составе:

председателя комиссии:

(должность, организация, фамилия, инициалы)

членов комиссии:

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Адрес объекта:

Очистка внутренней полости

трубопровода

(материал трубопровода)

диаметром

мм была произведена на участке от

до

общей протяженностью

м.

Очистка выполнена

(продувкой водовоздушной смесью/протягиванием очистного устройства*, гидродинамической прочисткой)

в соответствии с требованиями

,

(указать нормативный документ)

проекта организации строительства, проекта производства работ, специальной рабочей инструкции,

согласованной и утвержденной "

"

20

г.

Очистка внутренней полости трубопровода проводилась до выхода

(струи незагрязненного воздуха, воды и (или) очистного устройства)

Заключение комиссии:

Акт составил

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

Представитель эксплуатационной организации

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

Производитель работ

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.