Действующий

О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.2012 N 242 (с изменениями на 26 января 2024 года)

     Приложение N 4
к договору N _________
от "__" ________ 20 __


на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица

Директору

(организации, предприятия, учреждения)

СПб ГБУ "Центр оздоровления и

отдыха "Молодежный"

ИНН, КПП

(ФИО)

юридический адрес

телефон

N

(дата исх.)

Заявление N

на оплату части стоимости путевки

просит оплатить часть стоимости путевок в

(полное наименование организации)

,

(наименование организации, на базе которой предоставлялись услуги по отдыху детей и молодежи и их оздоровлению)

расположенном по адресу:

, в

смену, в период

с

"

"

20

по

"

"

20

на

календарный(х) день (дней) на сумму

.

Общее количество путевок, часть стоимости которых подлежит оплате, составляет

штук.

Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

календарных дней

детей;

календарных дней

детей.

К заявлению прилагаются следующие отчетные документы в соответствии с Договором

N

от

о взаимодействии с Санкт-Петербургским государственным

бюджетным учреждением "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный":

- список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве

;

- отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки в ДОЛ в количестве

;

- обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве

;

- счет на оплату в количестве

.

должность руководителя

подпись

расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N

от

подпись лица, принявшего заявку

расшифровка подписи