Форма N 148-1/у-04 (л) в редакции, введенной в действие с 9 января 2020 года приказом Минздрава России от 11 декабря 2019 года N 1022н. - См. предыдущую редакцию.
____________________________________________________________________
ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/у-04 (л)
Министерство здравоохранения Российской Федерации | МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА* | УТВЕРЖДЕНА |
от "_____" ____________ 2019 г. N ____ |
Штамп | |||||||||||||||||||
медицинской организации | |||||||||||||||||||
Штамп | |||||||||||||||||||
индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||
Код формы по ОКУД 3108805 | |||||||||||||||||||
Форма N 148-1/у-04 (л) | |||||||||||||||||||
Код категории | Код нозологической формы | Источник финансирования: | |||||||
граждан | (по МКБ) | (подчеркнуть) | % оплаты: | ||||||
(подчеркнуть) | |||||||||
1 Федеральный бюджет | |||||||||
2. Бюджет субъекта Российской Федерации | 1. Бесплатно | ||||||||
3. Муниципальный бюджет | 3. иной % | ||||||||
РЕЦЕПТ | Серия ___________ N _________ Дата оформления: | 20___г. | ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
пациента | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||||||||||||||
N полиса обязательного медицинского страхования: | ||||||||||||||||||||||||||||
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях | ||||||||||||||||
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||
лечащего врача (фельдшера, акушерки) | ||||||||||||||||
Руб. | Коп. | Rp: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... | ||||||||||||||
D.t.d. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... | ||||||||||||||||
Signa: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... | ||||||||||||||||
Подпись и печать лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки) | М.П. | |||||||||||||||
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ----------------------- | ||||||||||||||||
Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: | |||||||||||||||
Дата отпуска: "____" _____________ 20____ г. | Количество: | |||||||||||||||
Приготовил: | Проверил: | Отпустил: | ||||||||||||||
--------------------------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||
Корешок рецептурного бланка | Способ применения: | |||||||||||||||
Наименование | Продолжительность | дней | ||||||||||||||
лекарственного препарата: | ||||||||||||||||
Дозировка: | Количество приемов в день: | раз | ||||||||||||||
На 1 прием: | ед. | |||||||||||||||
________________
* В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.
Оборотная сторона
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии |
Приготовил | Проверил | Отпустил |