N | Сведения по застрахованному лицу | Дата фиксинга | Гарантированная страховщиком сумма средств пенсионных накоплений (руб., коп.) | |||||||||
фами- | имя | отчест- | СНИЛС | ОПС и РИ ОПС | ДСВ и РИ ДСВ | СОФИН и РИ СОФИН | МСК и РИ МСК | ГВ и РИ ГВ | К и РИ К | всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
Итого: |
________________
Дата по состоянию на которую Фонд исполнил обязанность в соответствии со статьей 36_2-1 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах", в случае ее отсутствия указывается дата вступления в силу договора об обязательном пенсионном страховании.
Указывается сумма значений граф 7-12.
Продолжение таблицы
Средства пенсионных накоплений, отраженные на пенсионном счете по итогам предыдущего финансового года (руб., коп.) | ||||||||||
ОПС | РИ ОПС | ДСВ | РИ ДСВ | СОФИН | РИ СОФИН | МСК | РИ МСК | ГВ и РИ ГВ | К и РИ К | всего |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
________________
Указывается сумма значений граф 14-23.
Продолжение таблицы
Сумма дохода, не подлежащего передаче, или убытка, не подлежащего гарантийному восполнению, при досрочном переходе по состоянию на 31 декабря 20____ г. (руб., коп.) | ||||||
часть РИ ОПС, | часть РИ ДСВ, | часть РИ СОФИН, | часть РИ МСК, | часть РИ ГВ, подлежащая зачислению в резерв или не подлежащая восполнению | часть РИ К, подлежа- | всего |
25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
Должность руководителя Фонда | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Должностное лицо, ответственное за оформление документа (фамилия имя отчество (при наличии), номер телефона)
________________
Указывается разница суммы значений граф 14 и 15 и значения графы 7.
Указывается разница суммы значений граф 16 и 17 и значения графы 8.
Указывается разница суммы значений граф 18 и 19 и значения графы 9.
Указывается разница суммы значений граф 20 и 21 и значения графы 10.
Указывается разница значений графы 22 и графы 11.
Указывается разница значений графы 23 и графы 12.
Указывается сумма значений граф 25-30.