Об утверждении формы сведений о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (с изменениями на 28 марта 2024 года)

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Реквизиты запроса, на основании которого сформированы настоящие Сведения:

системный номер __________________________

дата приема " ____ " __________ _____ года

исходящий номер системы персонифицированного учета__________________

Настоящие Сведения сформированы по разделам, содержащим

соответствующие данные, по состоянию на "____"_______________  _______

Сведения о застрахованном лице:

фамилия

имя

отчество (при наличии)

дата рождения

" ___ " _______________ ______

страховой номер

индивидуального лицевого счета

Величина индивидуального пенсионного коэффициента (далее - ИПК) (пенсионные баллы) ___________

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ), указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)

ИПК рассчитан по сведениям, полученным от работодателей, а также по сведениям о периодах осуществления другой социально значимой деятельности (прохождения военной службы по призыву, ухода за детьми до достижения ими возраста полутора лет (с коэффициентом 1,8), ухода за инвалидом, иное), отраженным в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица. ИПК рассчитан исходя из условий назначения страховой пенсии по старости на общих основаниях и может быть уточнен при назначении пенсии с учетом выбранного варианта пенсионного обеспечения. ИПК исходя из количества детей будет рассчитан при назначении пенсии

Стаж (учитываемый для целей назначения пенсии)

_______ лет _______ месяцев _______ дней

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)

Продолжительность периодов работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости:

Основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости

Продолжительность (лет, месяцев, дней)

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)

Сведения о проживании в районах Крайнего Севера (приравненных к ним местностях) на 31 декабря 2001 г. (указывается для лиц, не являющихся получателями страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с

применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ):

(районный коэффициент)

1. Сведения о величине ИПК (пенсионных баллах), его составляющих, и стаже застрахованного лица:

Период

Сумма выплат и иных вознаг-

раждений,

Сумма начис-

ленных страховых взносов на

Вели-

чина ИПК

Продолжи-

тельность периодов работы, иных

Сведения о периодах работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости

Работодатель/ наименование иного периода

начислен-

ных в пользу заст-

рахованного лица, руб., коп.

страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина ИПК, руб., коп.

периодов (лет, месяцев, дней)

основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости

продолжи-

тельность (лет, месяцев, дней)

до 2015 года

X

X

X

X

X

с 1 января 2015 года

...

календарный год, в том числе суммы за

I квартал 20__ года

II квартал 20__ года

III квартал 20__ года

IV квартал 20__ года

Работодатель

Календарный год

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии