(наименование страховщика) |
Заявление о выплате части страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||||||||
(дата рождения) | (документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | |||||||||||
адрес для направления корреспонденции: | ||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||
(государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (квартира) | |||||||||||
контактный телефон: | , на основании |
части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" прошу выплатить часть страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что потерпевшему | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||||||
(дата рождения) | (документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | |||||||||
причинен вред жизни | ||||||||||||
или | ||||||||||||
имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего. | ||||||||||||
2. Страховую выплату прошу: | ||||||||||||
произвести наличными | ||||||||||||
или | ||||||||||||
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: | ||||||||||||
наименование получателя: | , | |||||||||||
банк получателя: | , | |||||||||||
счет получателя: | , | |||||||||||
корреспондентский счет: | , | |||||||||||
БИК | , | |||||||||||
ИНН | . | |||||||||||
3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||
Заявитель | "___" __________ 20___ г. | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | (дата) | |||||
Страховщик | |||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||
"___" __________ 20___ г. | |||||||
(дата получения заявления) |
________________
Банковский идентификационный код.
Идентификационный номер налогоплательщика.