О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 (с изменениями на 1 марта 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"

"

20

от

час.

мин.

(Фамилия, имя, отчество*)

зарегистрировано под

Дата рождения:

N

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Специалист:

(расшифровка подписи)

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

СНИЛС ребенка

(указывается по желанию заявителя)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления

представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование документа)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(дата выдачи, кем выдан)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту отдыха и обратно, к месту лечения и обратно и дополнительной меры социальной поддержки лицам, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно

В соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу предоставить

(указывается фамилия, имя, отчество* ребенка, имеющего право на предоставление мер социальной поддержки)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

обучающегося(ейся) в

.

наименование образовательной организации

меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд (нужное отметить):

_______________

Сведения заполняются в случае, если ребенок относится к лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, потерявшим обоих родителей или единственного родителя.

к месту отдыха и обратно

к месту лечения и обратно

Денежную компенсацию прошу произвести

(указать сведения о счете в кредитной организации)

При подаче заявления представлены документы:

Представленные документы после сканирования возвращены.

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное указать)**:

_______________

** Заполняется при подаче заявления о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте

посредством СМС-оповещений

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"

посредством уведомлений в социальных сетях

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

(далее - МФЦ)

района по адресу:

_______________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче заявления о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал)

_______________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче заявления о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

отправить посредством почтового отправления по адресу:

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))

(дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка в приеме документов

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту отдыха и обратно, к месту лечения и обратно и дополнительной меры социальной поддержки лицам, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно и документы

(перечень документов)

приняты.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"

"

20

(дата)

(зарегистрировано под N)

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(расшифровка подписи)