Об установлении форм отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядка их ведения (утратил силу с 22.07.2023 на основании приказа ФОМС от 05.06.2023 N 101н)
Таблица 2. Сведения о количестве медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации
Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
Всего
в том числе детских
Всего
в том числе детских
1
2
3
4
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" _______________ 20___ г.
тел. (
)
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования