Наименование | Количество | Количество | Количество каналов обратной связи: | |||||||||
медицинской организации, оказывающей в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь | медицинских | медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями | посредством | посредством прямой телефонной связи | через терминал для | посредством иных каналов связи | ||||||
всего | в том числе детских | всего | в том числе детских | всего | в том числе детских | всего | в том числе детских | всего | в том числе детских | всего | в том числе детских | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Руководитель страховой | Исполнитель | |||||||||||
(подпись) | (Фамилия, имя, отчество | (должность) | (Фамилия, имя, отчество | |||||||||
"___" _______________ 20___ г. | тел. ( | ) | тел. ( | ) | ||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||||||
Форма
Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 10 числа)
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за___________20___год
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |