Наименование | Единица | Всего | в том числе по способам информирования: | ||||||||||||||
показателя | изме- | CMC сообщения | почтовые рассылки | по телефону | системы обмена | электронная почта | адресный обход | иные способы индиви- | |||||||||
за | с | за | с | за | с | за | с | за | с | за | с | за | с | за | с | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации | человек | ||||||||||||||||
Руководитель страховой | |||||
(подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
"___" _______________ 20___ г. | тел. ( | ) | |||
Исполнитель страховой | |||||
(подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
тел. ( | ) | ||||
(адрес электронной почты) | |||||
Форма
Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 10 числа)
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за____________20___год
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |