Об утверждении форм заявлений и уведомлений, инструкций по их заполнению, порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомлений и инструкций по их заполнению (утратило силу с 11.07.2023 на основании приказа СФР от 26.05.2023 N 908)

- заявление подается застрахованным лицом лично

- заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер,

когда, кем выдан,

срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

(дата заключения договора)

(номер договора)

Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в

соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)

(подпись застрахованного лица/представителя)

(дата подачи заявления)

(подпись застрахованного лица/
представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда
Российской Федерации

Место удостоверительной надписи