УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 года N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд
- заявление подается застрахованным лицом лично | |||||||||||||||||||||||||||
- заявление подается представителем застрахованного лица | |||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
Пол: | мужской | ||||||||||||||||||||||||||
женский | |||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | |||||||||||||||||||||||||||
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | |||||||||||||||||||||||||||
Контактная информация для связи: | |||||||||||||||||||||||||||
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, | |||||||||||||||||||||||||||
кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица, | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер, | |||||||||||||||||||||||||||
когда, кем выдан, | |||||||||||||||||||||||||||
срок действия документа) | |||||||||||||||||||||||||||
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный | |||||||||||||||||||||||||||
пенсионный фонд | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | |||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании: | |||||||||||||||||||||||||||
(дата заключения договора) | (номер договора) |
(дата подачи заявления) | (подпись застрахованного лица/ | |||||||||
Служебные отметки Пенсионного фонда | Место удостоверительной надписи |