Недействующий

Об утверждении форм заявлений и уведомлений, инструкций по их заполнению, порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомлений и инструкций по их заполнению (утратило силу с 11.07.2023 на основании приказа СФР от 26.05.2023 N 908)

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 года N 502п

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

- заявление подается застрахованным лицом лично

- заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

(наименование, номер документа,

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер документа,

когда и кем выдан,

срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании

(наименование управляющей компании)

(наименование выбранного инвестиционного портфеля)

________________

Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.


	Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, застрахованным лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно):
		прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование


		отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии

(нужное отметить знаком X)

________________

В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст.4832, 2013, N 49, ст.6352; 2014, N 30, ст.4217; N 49, ст.6919; 2015, N 51, ст.7244; 2016, N 52, ст.7496; 2017, N 52, ст.7936). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.



(дата подачи заявления)		(подпись застрахованного лица/ представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи