УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 года N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации
- заявление подается застрахованным лицом лично | |||||||||||||||||||||||||
- заявление подается представителем застрахованного лица | |||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||||||||||||
Пол: | мужской | ||||||||||||||||||||||||
женский | |||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | |||||||||||||||||||||||||
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | |||||||||||||||||||||||||
Контактная информация для связи: | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, | |||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер документа, | |||||||||||||||||||||||||
кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица, | |||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер документа, | |||||||||||||||||||||||||
когда и кем выдан, | |||||||||||||||||||||||||
срок действия документа) | |||||||||||||||||||||||||
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд | |||||||||||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
(наименование управляющей компании) | |||||||||||||||||||||||||
(наименование выбранного инвестиционного портфеля) |
________________
Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, застрахованным лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно): | ||
прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование | ||
отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии | ||
(нужное отметить знаком X) |
________________
В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст.4832, 2013, N 49, ст.6352; 2014, N 30, ст.4217; N 49, ст.6919; 2015, N 51, ст.7244; 2016, N 52, ст.7496; 2017, N 52, ст.7936). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в | ||||
соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе) | ||||
(подпись застрахованного лица/представителя) |
(дата подачи заявления) | (подпись застрахованного лица/ | |||||||||
Служебные отметки Пенсионного фонда | Место удостоверительной надписи |