Акт обследования помещения (многоквартирного дома) | ||||||||||
N | ||||||||||
(дата) | ||||||||||
(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры) | ||||||||||
Межведомственная комиссия, назначенная | ||||||||||
, | ||||||||||
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии) | ||||||||||
в составе председателя | ||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | ||||||||||
и членов комиссии | ||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | ||||||||||
при участии приглашенных экспертов | ||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | ||||||||||
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица | ||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | ||||||||||
произвела обследование помещения, многоквартирного дома по заявлению | ||||||||||
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) | ||||||||||
и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома) | ||||||||||
. | ||||||||||
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) | ||||||||||
Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории | ||||||||||
. | ||||||||||
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия | ||||||||||
. | ||||||||||
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований | ||||||||||
. | ||||||||||
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены) | ||||||||||
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания. | ||||||||||
. | ||||||||||
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения | ||||||||||
. | ||||||||||
Приложение к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии. | ||||||||||
Председатель межведомственной комиссии | ||||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||||||
Члены межведомственной комиссии | ||||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||||||