Сведения о членах общества взаимного страхования
по состоянию на ___ _________ 20__ года
Полное и (или) сокращенное, фирменное (при наличии) наименование юридического лица - члена общества взаимного страхования (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - члена общества взаимного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | Основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика (для юридических лиц). Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | Место нахождения (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц), название страны, резидентом которой является юридическое лицо, телефон, факс (для юридических лиц). Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, номер контактного телефона (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | Сведения о виде (видах) основной деятельности (для юридических лиц и индивидуальных предпри- | Имущест- |
1 | 1 | 3 | 4 | 5 |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"