Командиру | ||||||
(воинская часть) | ||||||
(воинское звание, инициалы, фамилия) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
зарегистрированного(ей) по адресу: | ||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||
(вид документа, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||
контактный телефон: | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением | ||||||||||||||
меня с военной службы в связи с признанием не годным к военной службе вследствие | ||||||||||||||
(указывается | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы) | ||||||||||||||
Ранее единовременное пособие получал(а) (не получал(а): | ||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
(если получал(а), то указывается, от какого федерального органа исполнительной власти, дата и размер полученных средств) | ||||||||||||||
Выплату единовременного пособия прошу произвести: | ||||||||||||||
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета; иной способ получения) | ||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||
1. | . | |||||||||||||
2. | . | |||||||||||||
3. | . | |||||||||||||
Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
Подпись заявителя | заверяю | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | (должность) | |||||||||||||
/ | / | |||||||||||||
(воинское звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||