Командиру | ||||||
(воинская часть) | ||||||
(воинское звание, инициалы, фамилия) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
зарегистрированного(ей) по адресу: | ||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||
(вид документа, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||
контактный телефон: |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) | |||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
мне | |||||||||||||
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
и (или) несовершеннолетним детям погибшего(ей) (умершего(ей): | |||||||||||||
. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, почтовый адрес каждого) | |||||||||||||
Ранее единовременное пособие получал(а) (не получал(а): | |||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||
(если получал(а), то указывается, от какого федерального органа исполнительной власти, дата и размер полученных средств) | |||||||||||||
Выплату единовременного пособия прошу произвести: | |||||||||||||
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета; иной способ получения) | |||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||
1. | . | ||||||||||||
2. | . | ||||||||||||
3. | . | ||||||||||||
Подпись заявителя | / | / | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
Подпись заявителя | заверяю | ||||||||||||
(фамилия, инициалы) | (должность) | ||||||||||||
/ | / | ||||||||||||
(воинское звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||
" | " | 20 | г. |